ההזרקה מיועדת לטיפול קוסמטי זמני בקמטים באזורים מוגדרים בפנים. הזרקת רעלן הבוטולינום בכמויות קטנות גורמת להחלשה או לשיתוק של שרירי ההבעה בפנים, להם הוזרק החומר. כך ניתן להשיג שיפור במראה הקמטים שנוצרים כתוצאה מפעולת השרירים (קמטים דינאמיים). לעיתים קיים גם שיפור בקמטים הקיימים במנוחה. ברוב המקרים התחלת ההשפעה ניתן לצפות תוך מספר ימים. חזרת הקמטים, בעקבות חזרת פעילות השרירים שלתוכם הוזרק החומר ועימם הקמטים מתרחשת בהדרגה תוך מספר חודשים. הזרקה נוספת לאחר חזרה של פעולת השריר, ובהמשך במועדים מתאימים ובדרך כלל ברווחי זמן ההולכים ומתארכים, עשויה לשמר את תוצאות הטיפול וכן לשפר קמטים עמוקים יותר.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר
שם משפחה:
שם פרטי:
על הזרקת בוטולינום כטיפול קוסמטי לקמטים באזור ולהלן" והטיפול העיקרי
הוסבר לי כי במרבית המקרים צפוי שהטיפול העי העיקרי יביא לשיפור הקמטים. טים. כמו כן הוסברו לי דדכי הטיפול החלופיות האפש בנסיבות המקרה: פילינג לסוגיו, הזרקת חומרי מרי מילוי לטיפול בקמטים או כירורגיה פלסטית לר לרבות הסיכויים והסיכונים בכל ככל אחד מהליכים אלה.
הוסבר לי כי הזרקת בוטולינום לטיפול בקמטים נמצאת בשימוש נרחב בעולם. האישור בארץ לטיפול בקמטים ניתן לבני 65 ומטה, לשרירים המצויים בשורש האף ובאזור המצח בין הגבות (גלבלה). הוסבר לי שטיפול בקמטים באזורים שונים ממה שצויין לעיל אינו מאושר בישראל. הטיפול לא מומלץ במהלך ההיריון או הנקה
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות: דימום מקומי,כאב באזור ההזרקה וכאבי ראש .כמו כן הוסבר לי כי בעקבות הזרקת הבוטולינום עלולה להתפתח חולשת שרירים מקומית באזור ההזרקה שתתבטא בצניחת עפעפיים ו/או גבות, חולשה בזווית הפה ובעקבות זאת אסימטריה חולפת במימיקה ובחיוך בהתאם לאזור המוזרק. פגיעה חולפת זו עלולה להמשיך עד מספר חודשים. במקרים נדירים ביותר דווח על חולשה גם באזורים מרוחקים מאזור ההזרקה, כמו הפרעת בליעה או חולשה בגפיים.
אני נותן/ת בזאת הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי .
הובהר לי שלעיתים, לאחר הזרקת הבוטוליניום, עלולה להופיע תחושת מחלה כשפעת, חולשה, כאבי ראש, ואף חום הנמשכים ימים ספורים.
הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך ההזרקה או זמן קצר אחריה אחוש ברע כתגובה למתח וחרדה הקשורים בפעולה עצמה. הוסבר לי במידה וידוע לי על מחלות לב או מצב בו התרגשות יתר עלולה לפגוע בבריאותי, יש לדווח על כך לרופא לפני ביצוע ההזרקה. הוסבר לי במידה וידוע לי על: רגישות יתר או תגובה אלרגית לאחד ממרכיבי הזריקה, מחלת שריר עצב (כגון מיאסטניה גרביס) הפרעות בקרישת הדם, זיהומים או דלקת באזור ההזרקה יש לדווח על כך לרופא לפני ביצוע ההזרקה.
הוסבר לי כי רפואה וכירורגיה פלסטית בפרט, אינם מדע מדויק, וכי לא ניתן למנוע לחלוטין סיבוכים ותוצאות לא רצויות. המנתח מתחייב לטפל במסירות בכל סיבוך או תוצאה לא רצוית.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהטיפול העיקרי יעשה ע"י ד"ר
חתימת המטופל
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל/ת את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי היא/הוא חתמה על ההסכמה בפני,לאחר ששוכנעתי כי הבינ/ה את הסברי במלואם.
שם הרופא/ה:
חתימת רופא/ה
מס 'רשיון:
