סקולפטרה הינו ביוסטימולטור שנמהל ע“י הרופא המטפל שלך ויוזרק לעורך בכדי
לשפר איבוד נפחים, לתקן קמטים, קמטוטים, שקעים, צלקות וסימנים אחרים שנוצרו עקב
תהליך ההזדקנות הטבעי של העור.
הרופא המטפל הסביר לי כיצד סקולפטרה
עובד ובאיזו תדירות יש לבצע טיפולים ומעקב. ניתנה לי האפשרות לשאול את כל השאלות שהיו לי בנוגע לסקולפטרה וקיבלתי תשובות מספקות לכולן כמו כן הוצעו לי חלופות לטיפול. ניתן לי מידע מדויק באיזה אזורים ניתן לטפל ובאילו אזורים יש להימנע בטיפול עם סקולפטרה, כמו כן הוסברו לי האזהרות ופרטים אודות תופעות לוואי אפשריות, סימנים שעלי לשים לב לגביהם והמלצות לביצוע
לאחר הטיפול.
תופעות לוואי אפשריות לאחר הטיפול
בסקולפטרה כוללות: חבורות, גרד, כאב, דמם, אודם ונפיחות באזור הטיפול. תופעות לוואי אלו חולפות לרוב מעצמן ללא צורך בטיפול
רפואי תוך מס’ ימים עד שבוע לאחר ההזרקה. תופעות לוואי נדירות שנצפו היכולות להופיע
כוללות: קשריות\נודלס, נפיחות\בצקת, כאב,
גרנולומות, הפרעות בראייה, זיהומים\אבססים,
היווצרות גושים, פגיעה בעצבי הפנים, אריתמה, אודם/אדמומיות, דלקת, שטפי דם, שינויים בגוון
העור, עוות או הידלדלות רקמתית, הצטלקות,
רגישות יתר, הגבלה בזרימת דם (איסכמיה/)
נמק, גרד, פריחה, הפרעות בשריר.
במקרים מסוימים הופיעו קשריות (נודולס)
באיזורי ההזרקה כמס‘ שבועות אחרי ההזרקה,
במקרים אחרים דווח על קשריות (נודולס) לאחר תקופה של חודשים ואף שנה לאחר ההזרקה. קשריות אלו מופיעות לרוב עם סימני דלקת ושינויים בגוון העור. במקרים מסוימים תופעות אלו חולפות עצמונית ולעיתים יש
צורך בטיפול רפואי או בהתערבות כירורגית. במקרים חריגים מאוד דווח על תופעת לוואי שכללה הפרעות בראייה ועיוורון לאחר הזרקה
של סקולפטרה לרקות, סביב העיניים והלחיים.
הרופא המטפל שוחח איתי אודות אפשרויות האלחוש הקיימות בהזרקה או במריחה מקומית על העור וזאת בכדי להפחית כאב בזמן
הטיפול. לאחר שהותאמה לי שיטת האלחוש, קיבלתי מידע מלא אודותיו כולל התוויות נגד
ותופעות לוואי אפשריות של חומרי ההרדמה.
הרופא המטפל הסביר לי כי לרוב ניתן לראות את תוצאות הזרקה בסקולפטרה לתקופה של עד 25 חודשים לאחר ההזרקה האחרונה. עם זאת ייתכנו שינויים בין מטופל אחד למשנהו וזמן זה עלול להשתנות. בכדי לשמר תוצאות משביעות רצון מומלץ להגיע לביקורת ו/או
השלמת טיפול לפי הצורך.
לאחר שסיימתי למלא את השאלון הרפואי בצורה מלאה ובכנות, הוסבה תשומת ליבי לחשיבות נושא רגישות לתרופת ההרדמה ולרכיבי הסקולפטרה. רשימת הוראות והמלצות לביצוע לאחר הטיפול ניתנה לי ע“י צוות המרפאה וקיבלתי הסבר מפורט כיצד
עליי לנהוג.
יידעתי את הרופא המטפל בכל הטיפולים
האסתטיים הקודמים שעברתי כגון ניתוחים,
הזרקות, מיכשור ופילינג.
אני מצהיר/ה בחתימתי על טופס זה שקראתי בעיון והבנתי את האמור בטופס, נענו בפירוט כל שאלותי, לא ידוע לי על רגישות כלשהי לחומר האלחוש או לאחד מרכיבי הסקולפטרה
ואני חותם/ת מרצוני החופשי על טופס זה.

הוסבר לי כי במרבית המקרים צפוי שהטיפול העי העיקרי יביא לשיפור הקמטים. טים. כמו כן הוסברו לי דדכי הטיפול החלופיות האפש בנסיבות המקרה: פילינג לסוגיו, הזרקת חומרי מרי מילוי לטיפול בקמטים או כירורגיה פלסטית לר לרבות הסיכויים והסיכונים בכל ככל אחד מהליכים אלה.

הוסבר לי כי הזרקת בוטולינום לטיפול בקמטים נמצאת בשימוש נרחב בעולם. האישור בארץ לטיפול בקמטים ניתן לבני 65 ומטה, לשרירים המצויים בשורש האף ובאזור המצח בין הגבות (גלבלה). הוסבר לי שטיפול בקמטים באזורים שונים ממה שצויין לעיל אינו מאושר בישראל. הטיפול לא מומלץ במהלך ההיריון או הנקה

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות: דימום מקומי,כאב באזור ההזרקה וכאבי ראש .כמו כן הוסבר לי כי בעקבות הזרקת הבוטולינום עלולה להתפתח חולשת שרירים מקומית באזור ההזרקה שתתבטא בצניחת עפעפיים ו/או גבות, חולשה בזווית הפה ובעקבות זאת אסימטריה חולפת במימיקה ובחיוך בהתאם לאזור המוזרק. פגיעה חולפת זו עלולה להמשיך עד מספר חודשים. במקרים נדירים ביותר דווח על חולשה גם באזורים מרוחקים מאזור ההזרקה, כמו הפרעת בליעה או חולשה בגפיים.

אני נותן/ת בזאת הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי .

הובהר לי שלעיתים, לאחר הזרקת הבוטוליניום, עלולה להופיע תחושת מחלה כשפעת, חולשה, כאבי ראש, ואף חום הנמשכים ימים ספורים.

הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך ההזרקה או זמן קצר אחריה אחוש ברע כתגובה למתח וחרדה הקשורים בפעולה עצמה. הוסבר לי במידה וידוע לי על מחלות לב או מצב בו התרגשות יתר עלולה לפגוע בבריאותי, יש לדווח על כך לרופא לפני ביצוע ההזרקה. הוסבר לי במידה וידוע לי על: רגישות יתר או תגובה אלרגית לאחד ממרכיבי הזריקה, מחלת שריר עצב (כגון מיאסטניה גרביס) הפרעות בקרישת הדם, זיהומים או דלקת באזור ההזרקה יש לדווח על כך לרופא לפני ביצוע ההזרקה.

הוסבר לי כי רפואה וכירורגיה פלסטית בפרט, אינם מדע מדויק, וכי לא ניתן למנוע לחלוטין סיבוכים ותוצאות לא רצויות. המנתח מתחייב לטפל במסירות בכל סיבוך או תוצאה לא רצוית.

 

חתימת המטופל