האם עברת בעבר טיפול של הזרקות אסתטיקה? לאכן
האם את בהריון? לאכן
האם את מניקה? לאכן
האם את\ה נוטל\ת תרופות באופן קבוע? לאכן
האם את\ה חולה במחלה\ות כרוניות? לאכן
האם את\ה סובל\ת מאלרגיות? לאכן
הסכמת המטופ\ת:
בחתימתי ההני מצהיר\ה כי הפרטים אשר מולאו בגיליון זה מולאו על ידי והינם נכונים.
חתימת המטופל
